מחלוקת על עיתוי הניתוח
לטיפול הניתוחי משמעות רבה במניעת הישנות מפרצת, הפחתת סיבוכים והפחתת תמותה. זוהי שיטה יעילה לטיפול יסודי ב-SAH. בדרך כלל, ניתוח בתוך 24 שעות מתחילת SAH נקרא ניתוח אולטרה-מוקדם; ניתוח תוך 3 ימים נקרא ניתוח מוקדם; ניתוח בין 3 ל-10 ימים מוגדר כניתוח אמצע מועד; ניתוח לאחר 10 ימים מוגדר כניתוח מאוחר. טיפול כירורגי מוקדם יכול לא רק להפחית את הסיכון לדימום חוזר, אלא גם לנקות את הצטברות הדם בבור המוח, ליצור תנאים לטיפול בהמשך ולהפחית את השכיחות וחומרת ה-CVS. הסיכון הגדול ביותר של דחיית ניתוח הוא האפשרות של דימום חוזר בכל עת.
המטרה העיקרית של הטיפול ב-SAH היא חסימת המפרצת התוך גולגולתית כדי למנוע דימום חוזר של המפרצת. קיימות שתי שיטות עיקריות: טיפול אנדווסקולרי וגזירת קרניוטומיה. מכיוון שהסיכון לדימום חוזר לאחר SAH גבוה והפרוגנוזה גרועה ביותר ברגע שמתרחש דימום חוזר, בין אם נבחר בטיפול קרניוטומי או אנדווסקולרי, יש לבצע אותו בהקדם האפשרי כדי להפחית את הסיכון לדימום חוזר. ככל שמתקדמים טכניקות הטיפול המיקרו-כירורגיות והאנדווסקולריות, ההערכה של אפשרויות הטיפול המתאימות על סמך מאפייני המטופל והמפרצת ממשיכה להשתפר.
הנחיות ארגון הבריאות העולמי ממליצות על ניתוח מוקדם למטופלים עם SAH מפרצת בדרגה I ו-II, ניתוח מוקדם מומלץ לחולי דרגה III שמצבם משתפר, ניתוח מאוחר מומלץ לחולי דרגה III שמצבם מחמיר, וניתוח לא מומלץ לדרגה IV. ו-V חולים. ההנחיה של AHA ממליצה בחום על גזירת מפרצת לטיפול ב-SAH מפרצת כדי להפחית את השכיחות של דימום חוזר לאחר SAH. מאמינים כי אין ראיות להראות אם ההשפעה הטיפולית של ניתוח מוקדם שונה מזו של ניתוח מאוחר. ניתוח מוקדם מומלץ למטופלים עם ציונים טובים יותר.
ניתוח, ניתוח מוקדם או מאוחר לחולים אחרים תלוי במצב. ההנחיות הקנדיות ממליצות על ניתוח מוקדם למטופלים עם SAH מדורג היטב ועל זהירות בניתוח אמצע מועד מכיוון שהוא עלול לגרום לעיכוב של CVS. הנחיות אירופאיות ממליצות: לטפל במפרצת מוקדם ככל האפשר כדי להפחית את הסיכון לדימום חוזר אם התנאים מאפשרים זאת; אם אפשר, יש לבצע התערבות תוך 72 שעות מהופעת התסמינים.
בחירת מטופל לטיפול התערבותי
ההתוויות לטיפול התערבותי כוללות בעיקר שני היבטים: 1. אם המטופל נמצא באזור מוגבל לניתוח ישיר או שהמצב אינו מאפשר ניתוח, מתבצעת חסימת עורקים מרובה הורים. כגון מפרצת ענקית, לרבות מקטע הסינוס המערה, מקטע הפטרוס, מקטע העורק הבזילרי או עורק החוליה של עורק הצוואר הפנימי; מפרצת צוואר רחב או ללא מפרצת קרוטיד; כישלון גזירה כירורגית; מצבים סיסטמיים אינם מאפשרים או שהחולה מסרב לכריתת קרניוטומיה 2. שמירה על הפטנציה של העורק האב, בדומה למפרצת סקולרית הניתנת לטיפול באמצעות קרניוטומיה ישירה; השתמש בטיפול באמבוליזציה של מפרצת בעזרת סטנט או לטפל במפרצות גדולות באמצעות מכשירים לכיוון זרימת הדם.
בהשוואה לטיפול כירורגי, לטיפול התערבותי אנדווסקולרי יש מאפיינים של פחות טראומה, סיכון נמוך והתוויות רחבות, והטכנולוגיה של טיפול התערבותי אנדווסקולרי הפכה בשלה יותר ויותר. עם זאת, לטיפול התערבותי אנדוסקולרי עדיין יש את ההתוויות הבאות: 1. פיתול כלי דם חמור וטרשת עורקים. 2. המפרצת קטנה מכדי שהקטטר יוכל להיכנס; המפרצת ממוקמת בקצה המרוחק של כלי הדם ולא ניתן להגיע אליה באמצעות טכנולוגיית מיקרוקטטר קיימת. 3. מפרצת ענקית אינן מתאימות לאמבוליזציה. 4. חולים עם הפרעות דימום בלתי הפיכות או נטיות לדימום.
בקיצור, לטיפול כירורגי ולטיפול התערבותי אנדווסקולרי יש יתרונות ומגבלות משלהם, ולשניהם תפקידים שאין להם תחליף בטיפול במפרצת. גזירת צוואר בזמן או אמבוליזציה אנדווסקולרית של מפרצת נקרעת לאחר SAH וכן טיפול סביר לאחר הניתוח הם בעלי משמעות רבה בהפחתת שיעור החזרות, תמותה ושיעור נכות.